DIETA ONLINE

Jeżeli nie mieszkasz w Mikołajkach lub po prostu ciężko Ci wygospodarować czas na osobiste spotkanie z Twoim dietetykiem, jesteśmy do Twojej dyspozycji również drogą elektroniczną.


Jedyne co musisz zrobić, to wypełnić poniższy formularz. Dzięki niemu będziemy w stanie przygotować dla Ciebie indywidualny plan żywieniowy. W odpowiedzi zwrotnej otrzymasz dane do wykonania przelewu oraz wszelkie niezbędne informacje. Jadłospis przygotowywany jest w ciągu 7 dni roboczych od momentu zaksięgowana wpłaty i wysyłany drogą mailową (w formacie PDF) na podany przez Ciebie adres.

Wszelkie pytania i wątpliwości dotyczące otrzymanego jadłospisu prosimy kierować na adres poradni (poradnia@dietetyk-mikolajki.pl) lub pod nr telefonu 608 186 658. Dietetyk jest do Twojej dyspozycji i postara się jak najszybciej wyjaśnić niejasności.

Status zawodowy:

Aktywność fizyczna:

Jakich efektów oczekuje Pani/Pan do przygotowanego jadłospisu?

Czy jest Pan/Pai alergikiem, posiada nietolerancje pokarmowe:

Tak/jakie:Nie

Zdiagnozowane choroby:


Czy przyjmuje Pan/Pani jakieś leki?

Tak/jakie:Nie

Czy stosuje Pan/Pani jakieś używki, jeśli tak to jakie?


Suplementy diety

Tak, jakie?:Nie

Ile posiłków spożywa Pan/Pani w ciągu dnia:

Ile płynów wypija Pani/Pan w ciągu dnia?

Czy spożywa Pani/Pan posiłki regularnie?

Jak długie są przerwy między posiłkami?

Czy podjada Pani/Pan między posiłkami

W jakim czasie po przebudzeniu spożywa Pani/Pan pierwszy posiłek?

Kiedy spożywa Pani/Pan ostatni posiłek?

Kiedy ma Pani/Pan największą ochotę na jedzenie?

Preferowany smak potraw


Czy odczuwa Pani/Pan dolegliwości po zjedzeniu konkretnego produktu?

Tak, jakie?Nie

Dzienniczek spożywanych posiłków

(Proszę podać godziny spożywanych posiłków, produkty i potrawy oraz napoje. Należy podać przybliżone porcje np. kromka chleba, talerz zupy, łyżka masła itp.)

Dzień pierwszy Posiłek Ilość

1 śniadanie

2 śniadanie

Obiad

Podwieczorek

Kolacja

Dzień drugi Posiłek Ilość

1 śniadanie

2 śniadanie

Obiad

Podwieczorek

Kolacja

Dzień trzeci Posiłek Ilość

1 śniadanie

2 śniadanie

Obiad

Podwieczorek

Kolacja

Preferowana forma kontaktu

Proszę o wybór usługi:

Zgodnie z obowiązującymi prawem, w tym Rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE („RODO”), dobrowolnie wyrażam zgodę, na przetwarzanie przez administratora, tj. Agnieszka Niziołek - Dietetyk-Mikołajki. MICHAŁA KAJKI 8, 11-730 MIKOŁAJKI NIP: PL 8451662701 (dalej „Administrator”) moich danych osobowych podanych w formularzu, w celu realizacji umowy lub usługi, której formularz dotyczy. Podanie przez Panią/Pana danych osobowych i wyrażenie zgody na ich przetwarzanie przez Administratora w ww. celu jest dobrowolne, jednakże brak zgody uniemożliwia zrealizowanie tego celu przypadku jakichkolwiek próśb lub pytań dotyczących Pani/ Pana danych osobowych, jesteśmy dostępni pod adresem: poradnia@dietetyk-mikolajki.pl

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w formularzu zgłoszeniowym:

Informujemy jednocześnie, że udzielone zgody mogą być wycofane w dowolnym czasie poprzez wysłanie wiadomości e-mail na adres: poradnia@dietetyk-mikolajki.pl