DIETA ONLINE

Jeżeli nie mieszkasz w Mikołajkach lub po prostu ciężko Ci wygospodarować czas na osobiste spotkanie z Twoim dietetykiem, jesteśmy do Twojej dyspozycji również drogą elektroniczną.


Jedyne co musisz zrobić, to wypełnić poniższy formularz. Dzięki niemu będziemy w stanie przygotować dla Ciebie indywidualny plan żywieniowy. W odpowiedzi zwrotnej otrzymasz dane do wykonania przelewu oraz wszelkie niezbędne informacje. Jadłospis przygotowywany jest w ciągu 7 dni roboczych od momentu zaksięgowana wpłaty i wysyłany drogą mailową (w formacie PDF) na podany przez Ciebie adres.

Wszelkie pytania i wątpliwości dotyczące otrzymanego jadłospisu prosimy kierować na adres poradni (poradnia@dietetyk-mikolajki.pl) lub pod nr telefonu 608 186 658. Dietetyk jest do Twojej dyspozycji i postara się jak najszybciej wyjaśnić niejasności.

Status zawodowy:

Aktywność fizyczna:

Jakich efektów oczekuje Pani/Pan do przygotowanego jadłospisu?

Czy jest Pan/Pai alergikiem, posiada nietolerancje pokarmowe:

Tak/jakie:Nie

Zdiagnozowane choroby:


Czy przyjmuje Pan/Pani jakieś leki?

Tak/jakie:Nie

Czy stosuje Pan/Pani jakieś używki, jeśli tak to jakie?


Suplementy diety

Tak, jakie?:Nie

Ile posiłków spożywa Pan/Pani w ciągu dnia:

Ile płynów wypija Pani/Pan w ciągu dnia?

Czy spożywa Pani/Pan posiłki regularnie?

Jak długie są przerwy między posiłkami?

Czy podjada Pani/Pan między posiłkami

W jakim czasie po przebudzeniu spożywa Pani/Pan pierwszy posiłek?

Kiedy spożywa Pani/Pan ostatni posiłek?

Kiedy ma Pani/Pan największą ochotę na jedzenie?

Preferowany smak potraw


Czy odczuwa Pani/Pan dolegliwości po zjedzeniu konkretnego produktu?

Tak, jakie?Nie

Dzienniczek spożywanych posiłków

(Proszę podać godziny spożywanych posiłków, produkty i potrawy oraz napoje. Należy podać przybliżone porcje np. kromka chleba, talerz zupy, łyżka masła itp.)

Dzień pierwszy Posiłek Ilość

1 śniadanie

2 śniadanie

Obiad

Podwieczorek

Kolacja

Dzień drugi Posiłek Ilość

1 śniadanie

2 śniadanie

Obiad

Podwieczorek

Kolacja

Dzień trzeci Posiłek Ilość

1 śniadanie

2 śniadanie

Obiad

Podwieczorek

Kolacja

Preferowana forma kontaktu

Proszę o wybór usługi:

"Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych podanych w powyższym formularzu, w celu kontaktu i otrzymania usług przez Agnieszkę Niziołek Dietetyk-Mikołajki."